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Location (Sitio) Date of EleStio (Fecha de elecckm)
,County Precinct No. VU1D (Poll List (Lista de Votantes)
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If it voter is unable to sign his/her name, an election official shall place the voter's name on
the signature roster and make a notation as to the reason the voter is tillable to sign.
Si algim votante no puede finnar sit nombre, tin oficial electoral a )untar6 el nombre del votante en el
registro de firmas y harii una anotacion indicando In causa per Ill cual cl votante no pudo finnar.
signature (Firma)
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Early Voting Clerk
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Voter Assistant (if additional voter assistant lines are necessary, continue on the back ofthis form) Include Nanic, Address COMBINATION FORM and
Line # Asistente de Votantes (si lineas adicionales son necesarias Para asislentc de votantes, conlin6c ell cl ICwt:so de este fornnllario)
hlduyo Nombie, Direcci6❑ early Voting .Roster for Early Voting
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County Precinct No. VUID
Num. do Precincto
Date of Election (Fecha de elecci6n)
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Poll List (Lista de Votantes)
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Voter Address (Domicilio del Votante)
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If a voter is unable it) sign his/her name, an election official shall place the voter's name oil
the signature roster and make a notation as to the reason the voter is unable to sign.
Si algiul votante no puede tirnmr su nonlbrc, un Oficial electoral a n)nuo a cl nombre del votante cn el
registro de firmas y har6 una anotaci6n indicando la causa por la cual cl votante no pudo tirmar.
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(('heck ifApplicablc) Marcar Si C'orresponde) If.t voter is Unable to sign Ilis/bee• nanle, all election official shall Place tile voter's natne on
the sigoatu a roster and make a notation as to the reason the voter is unable to sign.
Si ulgiln votante no pucde, firnlar su nombre, uu olicial electoral ajjeuntara eI nonlbre del volatile eu el
Location SIt10 Dote OI Election Nedra de elecci6n T e of Election Ti )o do eleeci611 registry do firmas y Marti una anotucibn uldicando la cause por la cue! el votante no putlo firmac
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Declaracldn Jurada tleeZraddn Jurada
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dd Voleulc• Na en la LIVO
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*AFFIDAVIT FOR VOTER NOT ON 1,IST. By initialing the square labeled "Affidavit for Voter Not on List," I swear or affirm that 1(A) am a resident of the prechict in which I ant offering to vote or ant otherwise entitli
by y law to vote in th , at precinct, (H) was a resident of the precinct hi which 1 :un offering, to vote at the fbnc the information oil my residence address was last provided to the voter registrar, (C) did not deliberately provil
false information to secure registration in a precinct in which I do not reside, and (D) ant voting only once in the election,
*JURAMEN'ro Dr.. VOTAN'fE: Al flrmar con mis iniciales el cuadro marcado "Acepto Juraniento", yo declaro o affrmo que (A) soy residence del precinto en cl que ofrezco voter o que de ou'o modo estoy autorizado pin' ley para vo(
en este precinto, (13) era residente de este precinto cuaddo Ie di al registrador de votantes la informaci& perteoeciendo a mi direcci6n residencial, (C) no di inforniaci6n falsa prenieditadamente pars asegurar mi registro en tin preciri
en el cual no resido, y (D) votar6 solamente unit vez en la clecci6n.
*VOTER'S SIMILAR NAME AFFiDAVI•I': If it is determined that (lie name oil the form of identification provided under § 63,0101 is substantially similar per § 63.001(c), by initialing the square labels!
"Similar Name Affidavit," I swear or affirm I alit the person oil the list of registered voters or the person on the voter registration certificate, and I am one and the same as the person named on the idetltiftcation provided
*DECLARACi6N JURADA DE NOMl3RE SIMILAR DEL VOT•ANi'E: Si se determine que el nombre en cl tomuilario de identificacion previsto en § 63,0101 es subslancialmente similar previsto en §63.001(c), al colocar mis iniciales i
el cuadro marcado "Aceptar Declaraci6n Jurada",juro o alinno que soy la persona en la lista de votantes registraclos o to persona en el certificado de registro de votantes, y yo soy into y el mismo Como la persona nombrada en In idcntifrcacicl
proporcionada.
For use in Primary Election - A person commits it criminal offense If the person knowingly votes in it primary election or participates in a convention of another party during the same voting year.
Para Uso en la Elecci6n Primaria - Unit persona esta culpable de una ofensa criminal si ml persona vota con conocimiento en una clecci6n primaria o participa con conoc[miento en unit convencitln de otro partido politico duraute
el mismo aflo de votaci6n.
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